CÓDIGO ÚNICO DE CARPETA FISCAL DE ASISTENCIA:
DISTRITO FISCAL: ...................
SOLICITUD DE ASISTENCIA
FORMATO A-21
I. PROCEDENCIA
| De oficio |
| a) A solicitud de la víctima o testigo |
II. DATOS PERSONALES
| CONDICIÓN: a). VÍCTIMA b). TESTIGO c). COLABORADOR EFICAZ d). OTRO | ||||
|
especifique:
|
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| NOMBRES Y APELLIDOS | |
| FECHA DE NACIMIENTO | |
| LUGAR DE NACIMIENTO | |
| ESTADO CIVIL | |
| EDAD | (calcular fecha actual – fecha de nacimiento) |
| DOMICILIO REAL | |
| DOMICILIO PROCESAL | |
| TELÉFONO FIJO / CELULAR | |
| CORREO ELECTRÓNICO | |
| GRADO DE INSTRUCCIÓN | |
| DNI / PART. NAC. / C. EXT. | |
| DATOS DEL CÓNYUGE Y/O, CONVIVIENTE, PADRES O RESPONSABLES |
III. DATOS LABORALES
| CENTRO LABORAL | |
| DOMICILIO | |
| OCUPACIÓN | |
| FECHA DE INGRESO | |
| INGRESO MENSUAL |
IV. DATOS PROCESALES
| DELITO/Artículo | |
| LUGAR DE COMISIÓN | |
| FECHA DE HECHOS | |
| BENEFICIARIO (a) |
Víctima
Testigo
Colaborador Eficaz
Otro
|
| INVESTIGADO Y/O PROCESADO |
V. FACTORES DE RIESGO
| DETALLES | FECHA | |
| AMENAZAS | ||
| DAÑOS | ||
| AGRESIONES | ||
| OTROS |
VI. VINCULACIÓN CON EL INVESTIGADO Y/O IMPUTADO
|
INTERPERSONAL
FAMILIAR
LABORAL
OTROS
(Especifique):
|
VII. SITUACIÓN LEGAL DEL INVESTIGADO Y/O IMPUTADO EN El PROCESO DE INVESTIGACIÓN
|
DENUNCIADO
INVESTIGADO
IMPUTADO
PROCESADO
OTRO (Especifique):
|
VIII. DELITO OBJETO DE PROCENCIA, PREVISTOS EN LA LEY
{ delito }
IX. EVALUACIÓN DE RIESGO (Art. 30° Reglamento)
| 1. POR LA CONDICIÓN DEL BENEFICIARIO (A) |
| 2. POR LA NATURALEZA DEL DELITO |
| 3. POR EL RIESGO EXISTENTE |
| 4. OTROS |
Detalle: ....................................................................................................................
X. CONCLUSIÓN
| ADMITIDO NO ADMITIDO |
XI. TIPO DE ASISTENCIA
| LEGAL PSICOLÓGICO SOCIAL |
XII. DISPOSICIÓN FISCAL
N.º de fecha
,
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